Заведующий отделением травматологии и ортопедии Клиники «ММЦ» на Малой Конюшенной, врач – травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук Дмитрий Святославович Савицкий рассказал, как артроскопия из диагностической процедуры превратилась в полноценное оперативное вмешательство, почему этот метод превосходит по точности МРТ и сколько времени требуется, чтобы вернуться к спортивным нагрузкам после такой малотравматичной операции.
— Дмитрий Святославович, начнем с главного: артроскопия — это диагностика или все-таки лечение?
— Изначально артроскопия задумывалась именно как диагностическая процедура для крупных суставов. Но когда появились технологии, позволяющие совмещать осмотр с лечением, спектр показаний для применения этого метода заметно расширился. Сегодня это полноценное оперативное вмешательство. При этом по точности артроскопия превосходит все остальные виды диагностики коленного сустава — рентген, УЗИ и даже МРТ. А поскольку метод малоинвазивный, он позволяет с минимальной травматизацией проникнуть в полость сустава и сразу устранить проблему.
— То есть если по МРТ или УЗИ картина не до конца ясна, врач во время артроскопии может понять проблему и тут же ее устранить?
— Совершенно верно. Растягивать лечение на несколько этапов, если все можно сделать за один раз, — неправильно. Планируя вмешательство, мы всегда проводим клинический осмотр и диагностику, сопоставляем данные с результатами МРТ. В большинстве случаев объем проблемы ясен заранее, и мы понимаем, что будет сделано в ходе вмешательства. Но иногда сомнения остаются, например, в степени повреждения внутренних структур. В таком случае мы обсуждаем это с пациентом заранее. Объясняем, что окончательный объем вмешательства станет понятен, когда мы увидим картину внутри сустава. И если потребуется что-то дополнительное, сделаем это сразу, в ходе той же операции.
— Расскажите, пожалуйста, о том, как выполняется артроскопическая операция.
— Это малоинвазивная операция, в ходе которой доступ к суставу выполняется через два небольших прокола (около 5 мм). Через один вводится специальная миниатюрная камера, которая передает изображение на монитор, а через второй — инструменты: щуп, которым можно проверить степень натяжения, целостность тканей и выявить скрытое повреждение, а также различные девайсы: кусачки, захваты для устранения той или иной проблемы. Дополнительные проколы выполняются редко — в сложных ситуациях, когда через основные доступы решить задачу не удается.
Операция выполняется в жидкой среде: чтобы создать пространство для работы и обеспечить четкую визуализацию внутренних структур, в сустав подается физиологический раствор. Поскольку внутри сустава есть кровоснабжение, то при работе может начать кровоточить какой-то из сосудов (тогда кровь окрасит раствор и затруднит обзор), и чтобы этого не происходило, применяется специальный инструмент — аблятор (коагулятор в водной среде). Для того, чтобы быстро и щадяще осуществлять удаление поврежденных тканей без существенного их повреждения используется шейвер — прибор со сложной системой лезвий и боров.
Ход операции зависит от задачи. Если мы работаем с мягкими тканями — например, удаляем поврежденную часть мениска или отколовшийся фрагмент хряща, — то после завершения вмешательства накладывается обычная асептическая повязка. Дополнительной иммобилизации в таком случае не требуется. Если же вмешательство затрагивает костные структуры или связки, то сустав необходимо обездвижить, и мы накладываем ортез, фиксирующий ногу в прямом положении.
— Сколько длится артроскопическая операция?
— В среднем от 15-20 минут, если это просто диагностика или хирургия мениска, до часа — например, при пластике крестообразной связки. Но всегда важно помнить, что быстро — не значит хорошо. Наша задача — достичь полноценного восстановления функции сустава и при этом сохранить аккуратный внешний вид после операции, без грубых рубцов.
— Артроскопия выполняется только на коленном суставе?
— Нет, такие операции делаются также на плечевых суставах (например, для стабилизации вывиха плеча или разрыва сухожилий), на тазобедренных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах. Практически все суставы можно оперировать этим методом.
— Каковы основные показания для артроскопии?
— Прежде всего, это повреждения внутрисуставных структур, а также хронические травмы. Приведу пример. Человек занимается волейболом, его плечевой сустав годами испытывает высокие нагрузки, и за 10-15 лет в сухожилии постепенно формируется частичное повреждение. Это не приносит неудобств в повседневной жизни, но прежних физических нагрузок сустав уже не выдерживает. Консервативное лечение в такой ситуации не поможет, нужна артроскопия. Еще 20-30 лет назад в такой ситуации приходилось делать большой разрез. Это означало не только заметный рубец, но и более длительное и сложное восстановление. Сегодня, благодаря артроскопической технике можно решить ту же проблему с минимальной хирургической травмой.
— Как проходит подготовка пациента и сколько он должен оставаться в стационаре?
— Поскольку артроскопия — это хирургический метод и обычно выполняется планово, подготовка стандартная: предоперационное обследование, анализы, консультация анестезиолога, осмотр терапевта. В некоторых учреждениях такие операции выполняются в условиях дневного стационара: пациента оперируют утром, а вечером он может вернуться домой. Однако спрогнозировать болевой синдром у всех на сто процентов невозможно. Поэтому в нашей Клинике пациент остается под наблюдением сутки. На следующий день после операции мы проводим осмотр, выполняем перевязку и даем рекомендации на восстановительный период.
— Какая используется анестезия?
— Оказавшись в операционной, человек начинает волноваться, из-за стресса у него поднимается давление. Поэтому в нашей Клинике, как правило, такие операции выполняются под общей анестезией. При этом решение о способе анестезии всегда принимается анестезиологом совместно с пациентом и с учетом рисков, показаний и противопоказаний. Методов много: проводниковая, спинномозговая, эпидуральная. Наши анестезиологи владеют абсолютно всеми. Очень комфортно работать, зная, что рядом с тобой специалисты высочайшего уровня.
— Есть ли противопоказания к выполнению артроскопии?
— Прежде всего, это наличие у пациента заболеваний, при которых проведение операции в данный момент может нести риски, например, некомпенсированная артериальная гипертензия или некомпенсированное отклонение уровня глюкозы крови. В таких случаях мы рекомендуем сделать дополнительные обследования, пройти лечение и только после этого вернуться к планированию операции. К противопоказаниям также относятся острые инфекции или поверхностные гнойные процессы в области планируемого вмешательства. Отдельного внимания требует беременность: здесь нужно очень тщательно взвесить, необходимо ли выполнять артроскопию именно сейчас, или разумнее подождать.
— Спортсмены — частые пациенты травматолога и при этом они, как правило, хотят как можно быстрее вернуться в строй. Как Вы определяете, когда это действительно безопасно?
— Спортсмены — это особая категория пациентов, и здесь возникает главное противоречие. Клубы и сами игроки действительно стремятся вернуться к нагрузкам как можно быстрее. Выполнив операцию, мы создаем условия для восстановления и заживления поврежденных тканей. Однако зачастую это длительный физиологический процесс, и ускорить его нельзя. Все это время пациенту рекомендовано воздерживаться от физической активности. Поэтому мы находимся в постоянном контакте с врачами спортивных клубов и объясняем, что сроки возврата в спорт определяются не календарем, а готовностью сустава, и без полноценной реабилитации результат операции может сойти на нет.
Чтобы оценить функционал поврежденного, к примеру, коленного сустава, мы сравниваем его со здоровым. Например, сопоставляем силу, скорость и уверенность выполнения упражнений на оперированной ноге и на здоровой. По современным критериям возврат в общую спортивную группу возможен, когда разница не превышает 8%.
Если же говорить о человеке, который просто ходит на фитнес, то после обычной артроскопии коленного сустава мы разрешаем вернуться к спортивным нагрузкам через 4-5 недель.
— Вы уже затронули тему восстановления. Расскажите подробнее, как проходит реабилитация после артроскопии?
— Весь результат лечения складывается из трех составляющих: правильной диагностики, корректно выполненной операции и грамотно выстроенного восстановления. И реабилитация составляет половину успеха. Поэтому после вмешательства мы передаем пациента врачу-реабилитологу, который исходя из диагноза и характера операции составляет индивидуальную программу восстановительного лечения.
— Артроскопия выполняется строго по протоколу или есть место нестандартным решениям?
— Стандартные протоколы диагностики, конечно, существуют. Во время артроскопии мы осматриваем сустав по определенной схеме, чтобы не упустить важные детали. Но за протоколом всегда стоит хирург, который должен быть готов к любой проблеме, обнаруженной внутри сустава. Кроме того, одинаковых пациентов не бывает, и даже при одном и том же диагнозе повреждение у каждого имеет свои особенности. Чтобы во время операции хирург мог быстро сориентироваться, принять верное решение и технически справиться с задачей, нужны и навыки, и оборудование. В условиях нашей Клиники мы готовы к любым ситуациям, которые могут возникнуть при артроскопическом вмешательстве.
— И последнее. Что бы Вы сказали пациенту, который слышит слово «операция» и откладывает визит к врачу из-за страха?
— Я бы сказал, что артроскопия — это не то, чего нужно бояться. Это метод, который позволяет решить проблему с минимальной травматизацией и быстро вернуться к привычной жизни. Да, это операция, но планируемая, с понятной подготовкой и предсказуемым восстановлением. Гораздо хуже, когда человек годами терпит боль, ограничивает себя в движении и приходит, когда повреждение уже стало хроническим. Сустав — это не то, что стоит откладывать на потом. Чем раньше мы разберемся в проблеме, тем проще и быстрее ее решим.
