Специалисты ГК «ММЦ» рассказывают про профилактику, диагностику и лечение туберкулезной инфекции у детей.
Традиционно вакцинация против туберкулеза с применением БЦЖ или БЦЖ-М (ослабленной вакцины), когда вводится другой вид микобактерий – микобактерии M.bovis-BCG, проводится на 3-7 день жизни ребенка в родильном доме для создания противотуберкулезного иммунитета, при отсутствии противопоказаний.
Необходимо понимать, что в случае отказа от вакцинации, вы подвергаете ребенка риску попасть в контакт с больным туберкулезом и остаться без иммунной защиты. В случае возникновения ситуации, когда новорожденному вакцинация БЦЖ не проведена, все взрослые, с которыми будет контактировать ребенок, должны быть обследованы и не больны туберкулезом.
После вакцинации, при отсутствии патологических реакции в течение часа, новорожденный может быть выписан домой под наблюдение неонатолога.
Противопоказания к вакцинации против туберкулеза
Абсолютные противопоказания:
- иммунодефицитные состояния (ИДС)
- генерализованная БЦЖ инфекция (лимфаденит, БЦЖ-остит), выявленные у других детей в семье
- ВИЧ-инфекция у ребенка
Относительные противопоказания:
- недоношенность
- масса тела при рождении менее 2500 г. (при вакцинации БЦЖ)
- менее 2300 г. (при вакцинации БЦЖ-М)
- острые инфекционные заболевания
- злокачественные новообразования
- ВИЧ-инфекция у матери
Дети, которые не были вакцинированы против туберкулеза, должны наблюдаться педиатром. Согласно нормативным документам, необходимо проводить пробу Манту с 2ТЕ один раз в 6 месяцев до вакцинации против туберкулеза. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией БЦЖ необходима постановка реакции Манту с 2ТЕ. В случае отрицательного результата по пробе Манту с 2ТЕ можно проводить вакцинацию против туберкулеза.
Интервал между постановкой пробы Манту с 2ТЕ и вакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель.
Эффективность вакцинации БЦЖ определяют по двум параметрам:
- формирование постпрививочного рубчика (до 10мм)
- положительная чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ в возрасте 1 год
Необходимо помнить, что у 10% детей от числа вакцинированных БЦЖ, при наличии сформировавшегося постпрививочного рубца, впервые положительная чувствительность к туберкулину возникает в возрасте 3-х лет.
Иммунодиагностика туберкулеза
Всем детям в возрасте от 1 до 14 лет ежегодно проводятся иммунологические тесты, у подростков – возможно сочетание иммунодиагностики и рентгенологического обследования. Взрослому населению необходимо проведение флюорографического обследования один раз в два года. Группам риска необходимо проведение рентгенологического обследования раз в год или полгода с учетом степени риска заболеть туберкулезом.
В возрасте от 1 года до 7 лет включительно детям по-прежнему проводится постановка пробы Манту с 2 ТЕ ежегодно, если ребенок вакцинирован БЦЖ и при отсутствии противопоказаний для постановки пробы.
Проба Манту не является прививкой!
Это иммунологический, а именно специфический аллергический тест, внутрикожное введение смеси антигенов, при реакции на которые может развиться кожная аллергическая реакция при наличии в организме микобактерий различного типа, в том числе и туберкулезных. Проба Манту рекомендована ВОЗ для применения в странах с низким и среднем уровнем жизни, так как является признанным и дешевым способом иммунодиагностики туберкулеза.
Необходимость проведения пробы Манту с 2ТЕ в России обусловлена проведением ревакцинации против туберкулеза детям в 7 лет. Проведение ревакцинации возможно только при отрицательной пробе Манту с 2ТЕ в данном возрасте.
Результаты всех остальных иммунологических тестов не учитываются.
Условно, реакция на пробу Манту с 2ТЕ отражает развитие поствакцинальной аллергии после вакцинации БЦЖ. Поствакцинальная аллергия определяется оценкой динамики реакции Манту 2ТЕ с 12 месячного возраста и до 7 лет. К 7 годам отмечается снижение чувствительности к туберкулину, вплоть до отрицательного результата реакции на Манту 2ТЕ. При нарастании результатов пробы более 5 мм в год или при наличии контакта с больным туберкулезом необходима постановка более информативных тестов для диагностики туберкулезной инфекции.
В условиях скрининга пробу Манту 2ТЕ, как и другие тесты, проводят только здоровым детям. Ели возникают сомнения в состоянии ребенка или выборе теста – обратитесь к специалисту.
Перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, в связи с этим, пробу Манту с 2 ТЕ ставят через 1 месяц после выздоровления ребенка и через 1 месяц после любой профилактической прививки.
С учетом роста сопутствующей патологии у детей может возникнуть ситуация, когда постановка пробы Манту с 2 ТЕ может быть противопоказана. В подобных ситуациях рекомендуется обратиться к специалистам (педиатру, иммунологу или фтизиатру), чтобы выбрать наиболее оптимальный иммунологический тест.
Новые иммунологические тесты
За последние десять лет в практической работе врачей появились три новых иммунологических теста, которые могут применяться для диагностики туберкулезной инфекции. В Российской Федерации был разработан и внедрен новый кожный тест – Диаскинтест. В странах Европы, Америке и Канаде были внедрены тесты, которые проводятся в лабораторных условиях – IGRA-тесты (ELISPOT и QuantiferonTBGold тест).
Диаскинтест — аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, не обладает сенсибилизирующим действием, нетоксичен.
Препарат Диаскинтест©, или аллерген туберкулезный рекомбинантный, представляет собой комплекс рекомбинантных белков, соединенных вместе (ESAT6/CFP10), который предназначен для внутрикожного введения с целью получения реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Основными задачами, которые ставили перед собой ученые, явилась высокая диагностическая информативность нового теста, превышающая таковую у пробы Манту с 2ТЕ; простота в использовании и доступность. Первые результаты клинических исследований, проведенных в 2009 году, продемонстрировали не только высокую специфичность теста (90-100%), но и его безопасность.
Не стоит проводить пробу у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, с эндокринными нарушениями и с иммунодефицитом.
ELISpot (Enzyme-Liked ImmunoSpot) основан на количественной оценке CD4 – лимфоцитов, стимулированных пептидами ESAT-6 и CFP-10, с дальнейшим подсчетом активных клеток в лабораторных условиях. Начиная с 2004 года, после прохождения клинических исследований, ELISpot был зарегистрирован и рекомендован к применению в Европейском регионе и далее в 2008 году в США Т-SPOT.TB для диагностики туберкулезной инфекции. Согласно многочисленным исследованиям, диагностическая чувствительность и специфичность Т-SPOT.TB достигает 92,0-95,0%.
QuantiFERON®-TB Gold (QFT) тест основан на оценке продукции интерферона гамма (IFN-γ) после стимуляции сенсибилизированных Т-клеток смеси специфических пептидов (ESAT-6, CFP-10 и TB7.7). Тест был зарегистрирован и рекомендован к применению в 2008 году в США. Также показал сопоставимые показатели информативности, которые составили 87,0-92,0%.
Важно знать, что у детей, вакцинированных БЦЖ и не инфицированных МБТ, тесты нового поколения (проба с диаскинтестом, ELISpot и QFT) должны быть отрицательными. В связи с этим, данный препарат эффективен для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии.
Получение положительного результата при проведении любого из данных тестов требует проведения комплексного обследования для исключения заболевания туберкулезом.
Качественное проведение обследования ребенка необходимо при положительном иммунологическом тесте, после контакта с больным туберкулезом, а также при наличии клинической симптоматики или рентгенологических изменений, характерных для туберкулеза. Комплексное обследование должно обязательно включать лабораторный комплекс обследования, МСКТ и эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева.
Клиника педиатрии «ММЦ» на Малой Конюшенной