Лучевая диагностика появилась немногим более 100 лет назад, но за такой короткий срок успела стать неотъемлемой частью медицинской науки. О том, какое место в современной клинической практике занимают эти исследования и какую роль они сыграли в период пандемии COVID-19, рассказала директор по медицине ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА», д.м.н. Татьяна Николаевна Трофимова.
Лучевая диагностика объединяет целый ряд методов получения изображения с помощью различных видов излучения — от рентгена до позитронно-эмиссионной томографии. По сути, все они помогают без нарушения целостности организма человека получать информацию о строении и функции органов и их систем. Но каждый из методов имеет свои физико-технические принципы работы, а значит, позволяет с новой точки зрения оценить происходящее с пациентом. Поэтому они не вытесняют друг друга, а дополняют, позволяя правильно построить диагностический процесс.
Выбор визуализационной технологии зависит от клинической задачи и особенностей конкретного случая. Например, пациент — молодой человек с подозрением на рассеянный склероз. Если идти от простой и доступной технологии к сложной и более дорогой, то нужно начать с краниографии (исследования костей черепа при помощи рентгеновского излучения), затем сделать КТ, и наконец, МРТ. Но это займет очень много времени, поэтому стоит сразу обратиться к самому информативному в данном случае методу — МРТ. Это принцип оптимальности, на который сегодня ориентируются все врачи.
Спектр лучевых методов постоянно расширяется. Конечно, когда появляется новая технология, она на какое-то время становится «модной», ей отдается предпочтение перед остальными, но затем все встает на свои места.
Каждая методика имеет показания и противопоказания, и профессионализм врача заключается в том, чтобы предложить не самый новый, а наиболее подходящий конкретному пациенту способ получения информации и минимизировать издержки (временные, финансовые, качественные и т.д.).
Очень показательна в этом смысле пандемия COVID-19. В самом ее начале широко обсуждался метод выбора при исследовании легких. Звучали голоса в пользу классической рентгенографии органов грудной клетки, как самой доступной и дешевой технологии, прекрасно зарекомендовавшей себя для исследования легких. И она действительно показывает изменения в легких, но только тяжелые, уже распространенные. А в ситуации пандемии важно уловить самые ранние, даже незначительные изменения, оценить объем поражения, провести дифференциальную диагностику и «сортировку» пациентов.
Другие коллеги выступали за УЗИ и даже МРТ, подчеркивая их безопасность. Целая дискуссия развернулась вокруг УЗИ, хорошо показавшего себя в некоторых клинических случаях, например, при обследовании детей, беременных женщин и пациентов с большим скоплением жидкости в легких. Но УЗИ позволяет увидеть лишь то, что находится на глубине 1-2 см, тогда как при коронавирусе важна оценка всего объема ткани — без этого невозможно сделать правильное заключение.
Самой оптимальной для решения всех клинических задач оказалась рентгеновская компьютерная томография (КТ). Поэтому и стали создаваться целые сети таких центров, которые пропускали через себя огромные потоки пациентов, быстро выдавая жизненно необходимую информацию. Таким образом, была решена задача с первичной диагностикой заболевания.
Что же касается контроля течения COVID-19 и развивающихся осложнений, спектр используемых методов гораздо шире. Это определяется разнообразием вторичных и отсроченных нарушений. Так, для исследования головного мозга лучшим вариантом будет МРТ, а для печени и поджелудочной, которые тоже часто страдают при этой инфекции — УЗИ.
Безопасны ли лучевые исследования?
Наша специальность высокотехнологична, неразрывно связана с физическими явлениями, которые выходят за рамки привычных условий окружающей среды и, следовательно, могут быть опасны. Человечеству не раз дорого обходилось незнание или пренебрежительное отношение к источникам ионизирующего облучения, поэтому сегодня любое излучение вызывает у многих опасения и недоверие.
При этом нужно понимать, что далеко не все методы лучевой диагностики связаны с ионизирующим излучением. Например, ультразвук — это просто звуковые волны определенной частоты. УЗИ основано на принципе эхолокации, т.е. отражении этих волн от поверхностей органов. Эта абсолютно безвредная процедура, которую выполняют даже беременным женщинам и младенцам.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также не дает лучевой нагрузки на организм. В основе этого исследования лежит явление ядерно-магнитного резонанса. Вокруг пациента создается магнитное поле, под действием которого радиочастотный импульс приводит к активации протонов в молекулах воды, из которой в основном и состоит человек.
Однако я очень часто слышу вопрос: какую дозу облучения получит пациент при УЗИ или МРТ? Правильный ответ — никакую, потому что здесь нет источников ионизирующего излучения. Они есть в рентгеновских и КТ-аппаратах. Но при проведении этих исследований врачи руководствуются нормами радиационной безопасности и состоянием здоровья конкретного человека. При наличии противопоказаний такие обследования не назначаются. Кроме того, современные технологии позволяют все больше снижать дозу облучения. Директор по медицине ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА», д.м.н. Татьяна Николаевна Трофимова
Всегда нужно руководствоваться здравым смыслом и следовать рекомендациям врача. Не должно быть диссидентства, когда людей убеждают не проходить заведомо нужные обследования. Например, женщинам после 45 лет показана ежегодная маммография. Ее нужно делать независимо от того, боится пациентка излучения или нет — рак молочной железы намного страшнее. Но при этом молодым женщинам, у которых железистая ткань более выражена, а жировой клетчатки мало, достаточно УЗИ. Подход «проверюсь еще раз, вдруг за месяц что-то изменилось» — не только бессмысленный и затратный, но даже вредоносный для пациента. Не стоит ходить по кабинетам лучевой диагностики для собственного успокоения: ко всему нужно подходить взвешенно.
Но также не должно быть слепой веры в чудо, как в разгар пандемии, когда прошел слух, что КТ не только диагностирует, но и лечит инфекцию, и томографы стали просто брать штурмом. Для того, чтобы обезопасить себя, нужно соблюдать требования эпидемической безопасности и вакцинироваться, а не искать каких-то необыкновенных способов защиты.
Будущее лучевой диагностики
Лучевая диагностика развивается также интенсивно, как и медицина в целом, быть может, даже быстрее, чем некоторые другие ее области. Ведь в основе наших методик лежит сбор и обработка цифровых данных, то есть информационные технологии — самая динамичная сегодня отрасль человеческих знаний.
Отмечу, что это касается всех модальностей лучевой диагностики. Так, в конце 1980-х годов казалось, что наступил закат классического рентгена, и вскоре его вытеснят другие, более современные методики. Но рентгендиагностика стала цифровой, заняла свое место в ряду других визуализирующих технологий и продолжает интенсивно развиваться дальше.
То же можно сказать об остальных видах лучевой диагностики. Их спектр уже очень широк, но, думаю, это не конец — появятся и совершенно новые методы, основанные на иных физико-технических принципах. В целом мы идем в сторону повышения качества и точности диагностики с минимизацией инвазивности и негативного воздействия на организм пациента.
Актуальная сегодня тенденция заключается в том, чтобы использовать комбинацию технологий — так называемый мультимодальный подход, когда, например, ПЭТ сочетается с КТ или МРТ. Это позволяет взять лучшее от каждого из методов: наложив «картинки» друг на друга, не только убедиться, что есть какое-то нарушение метаболизма, но и определить его точную локализацию.
Еще один важный тренд — использование искусственного интеллекта, то есть алгоритмов автоматической обработки изображений. Научив машину правильно интерпретировать изображения, мы получаем систему, лишенную недостатков человека. Она работает по четкому алгоритму, давая максимально объективную информацию. Врач в этой системе становится экспертом и супервизором.
Может ли машина ошибиться? Да, но лишь потому, что мы еще недостаточно обучили ее, а это можно исправить. В конечном итоге получается двойной анализ изображения: автоматический и экспертный. Это повышает точность диагностики, и позволяет экономить время, средства, силы врача.
Сегодня и лучевая диагностика, и вся медицина в целом движется в сторону максимальной персонификации, предикции и профилактики заболеваний. Клиническая практика будет направлена на работу с конкретным пациентом, анализ возможных рисков, когда уже на этапе обследования врач сможет «предвидеть», какие проблемы могут возникнуть в будущем, и предлагать варианты превентивных мер.
Дело в том, что мы умеем лечить только то, что понимаем, что видим. Зная, что есть проблема, всегда можно найти способы ее решения и избежать осложнений. Диагностический процесс сегодня не заканчивается установкой диагноза, он становится неотъемлемой частью контроля лечения и мониторинга состояния пациента. Это и есть современная персонифицированная медицина.
Виды лучевой диагностики
1. Методы на основе использования рентгеновских лучей:
Рентгенодиагностика, в т.ч. с томосинтезом
Флюорография
Компьютерная томография (КТ)
Конусно-лучевая томография
Ортопантомография
Маммография
Ангиография
2. Методы на основе использования ультразвукового излучения:
УЗИ
Эхокардиография
Допплерография и дуплексное сканирование
Нейросонография
3. Методы на основе ядерно-магнитного резонанса:
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
MP-спектроскопия
МР-трактография
МР-морфометрия
4. Методы на основе использования радиофармпрепаратов (РФЛП):
Радионуклидная диагностика
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Однофотонно-эмиссионная томография (ОФЭКТ)
Радиоиммунные исследования
Статья опубликована в выпуске №11 корпоративного издания «СОГАЗ МЕДИЦИНА» (ныне — «Мой медицинский журнал»).
Читать журнал
