Венозные тромбоэмболические осложнения — одна из основных причин сосудистой смерти в мире, уступающая лишь инфаркту миокарда и инсульту. При этом тромбоз часто развивается незаметно, а его первым проявлением может стать тромбоэмболия легочной артерии. О том, как распознать заболевание на раннем этапе и какие обследования действительно информативны, рассказала оперирующий хирург, флеболог Клиники «ММЦ» на Малой Конюшенной Зарифа Жуванышбаевна Искакова.
— Почему тромбоз иногда называют «тихим убийцей»?
— «Тихий убийца» — это, конечно, не медицинский термин, а образное выражение. Но оно довольно точно отражает одну из главных особенностей венозного тромбоза: тяжесть заболевания не всегда соответствует выраженности симптомов. Мы привыкли думать, что если происходит что-то опасное, то это обязательно будет сопровождаться сильной болью. При тромбозе так происходит не всегда. Так, если тромб формируется в глубоких венах ноги, симптомов может не быть или они будут довольно неявными, например, небольшой односторонний отек, чувство тяжести или распирания, дискомфорт в икроножной мышце. При этом поздно замеченный тромб может стать причиной тяжелых осложнений, главное из которых — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это состояние, когда часть тромба отделяется, проходит через венозную систему, отделы сердца и попадает в легочную артерию. Последствия зависят от того, сколько тромботических масс оказалось в сосудах легких: от почти незаметного течения до тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. Поэтому важно знать симптомы развития тромбоза и не игнорировать их.
— Назовите, пожалуйста, эти симптомы.
— Сразу хочу сказать, что не каждый тромб одинаково опасен. Значение имеют его локализация, распространенность, срок существования и другие характеристики. При этом сам человек может не почувствовать момент, когда тромб «оторвался». Ориентирами того, что это произошло, служат такие симптомы как внезапная одышка, которой раньше не было, боль в грудной клетке (иногда усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле), учащенное сердцебиение. Возможны кашель, кровохарканье, головокружение, резкая слабость, предобморочное состояние или потеря сознания.
Если у человека, у которого есть факторы риска развития тромбоза или в анамнезе уже был тромбоз, появляются такие симптомы — ждать нельзя. Это не тот случай, когда можно сказать себе «завтра запишусь к флебологу», — нужна экстренная медицинская помощь.
И еще хочется развеять один распространенный страх: узнав, что у него тромбоз, человек не должен лежать неподвижно, опасаясь, что «тромб сейчас оторвется». Современное лечение основано не на обездвиживании. После диагностики и в зависимости от конкретной клинической ситуации врач назначает антикоагулянтную терапию и определяет дальнейший режим.
— Кому нельзя принимать гормональные контрацептивы из-за рисков тромбоза?
— Словосочетание «гормональные контрацептивы» не должно автоматически ассоциироваться с тромбозом. Эти препараты по-разному влияют на риск тромбообразования.
На угрозу венозного тромбоза влияние действительно могут оказывать комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие эстроген (женский половой гормон). Он воздействует на систему свертывания крови и повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений — то есть не только образования тромбов в венах, но и их попадания в легочную артерию.
Перед назначением гормональных контрацептивов важно собрать полный анамнез: был ли у женщины тромбоз, ТЭЛА или необъяснимые тромбозы у близких родственников в молодом возрасте, диагностирована ли тромбофилия (наследственная склонность к повышенному свертыванию крови), есть ли ожирение, длительная иммобилизация (вынужденная неподвижность). Обязательно нужно уточнить, диагностированы ли серьезные сопутствующие заболевания, курит ли она и есть ли другие факторы риска.
С особым вниманием нужно относиться к женщинам, которые уже перенесли венозную тромбоэмболию. В такой ситуации вопрос о назначении гормональных препаратов решается индивидуально — с учетом обстоятельств перенесенного тромбоза и текущей антикоагулянтной терапии.
— Разрешена ли антикоагулянтная терапия при беременности?
— Беременность — это физиологическое состояние, при котором организм естественным образом становится более склонным к свертыванию крови (в том числе из-за естественного защитного механизма от кровопотери при родах). Одновременно увеличенная матка влияет на венозный отток из нижних конечностей. Поэтому беременность повышает риск венозной тромбоэмболии, а после родов этот риск не исчезает мгновенно. Но это не означает, что каждой беременной нужно прописывать антикоагулянты. Профилактику назначают только после индивидуальной оценки риска.
— Какие обследования обязательны для постановки диагноза? Достаточно ли УЗИ вен?
— Когда пациент приходит и говорит: «Доктор, у меня отекла нога, сделайте мне УЗИ», то я обычно объясняю, что диагностика начинается не с этого. Сначала нужно собрать анамнез и оценить клиническую вероятность тромбоза. Уточнить, когда появился отек, односторонний ли он, есть ли боль, были ли недавно операции или травмы, есть ли иммобилизация, предшествовал ли состоянию длительный перелет, диагностировано ли онкозаболевание. Также важно, принимает ли человек эстрогены, был ли раньше тромбоз, есть ли в данный момент беременность. Оценив все это, можно понять вероятность развития болезни и выстроить диагностический алгоритм. Например, для тромбоза глубоких вен нижних конечностей основным методом диагностики действительно является ультразвуковое исследование вен, а именно «компрессионное» дуплексное сканирование.
Вторым методом диагностики тромбоза является лабораторное исследование крови — анализ на D-димер. Зачастую люди самостоятельно сдают этот анализ, и получив повышенный показатель, в панике приходят на прием со словами: «У меня тромб». Однако повышенный результат D-димера не доказывает наличие тромбоза. Этот параметр может увеличиваться с возрастом, после перенесенных операции или травмы, во время беременности, воспалительных процессов, инфекций, при онкозаболеваниях или других состояниях.
Ценность данного исследования в другом: у пациента с низкой клинической вероятностью тромбообразования нормальный результат анализа на D-димер помогает исключить венозные тромбоэмболические осложнения и позволяет не прибегать к визуализации. Поэтому мы никогда не «лечим анализ». Мы сопоставляем жалобы, анамнез, клиническую вероятность, лабораторные данные и результаты визуализации.
— После перенесенного тромбоза антикоагулянты назначают пожизненно?
— Нет, перенесенный тромбоз совершенно не означает необходимость принимать препараты на постоянной основе. Пациенты часто думают, что антикоагулянты «разжижают кровь». Но это не так. На самом деле эти препараты воздействуют на систему свертывания крови и уменьшают вероятность увеличения существующего тромба и образования новых. Поэтому, определяя, сколько времени пациент должен получать лечение антикоагулянтами, прежде всего нужно понять, почему возник тромбоз.
Представим две совершенно разные ситуации. Первая: человек перенес сложную операцию, после которой долго был малоподвижен, и на этом фоне у него развился тромбоз. Причина понятна, она была временная, и поскольку операция позади и подвижность восстановилась — этот фактор больше не действует. Вторая ситуация: тромбоз возник без явного фактора — без операции, травмы или долгой неподвижности. Значит, скорее всего причина по-прежнему есть, например онкозаболевание или наследственная склонность к повышенному свертыванию крови. В данном случае риск того, что тромбоз повторится выше, и вопрос о длительной терапии антикоагулянтами рассматривается иначе.
Назначая антикоагулянты, мы также учитываем, возник ли тромбоз впервые или повторно, где располагался тромбоз, была ли у пациента ТЭЛА, есть ли активное онкологическое заболевание, некоторые тромбофилии и, что чрезвычайно важно, оцениваем риск кровотечения на фоне приема антикоагулянта. Наша задача не в том, чтобы просто как можно дольше подавлять свертывание крови, а в том, чтобы выбрать максимально подходящую тактику терапии, сопоставив вероятности рисков повторного тромбоза и кровотечения. Именно поэтому одному пациенту антикоагулянт назначается на ограниченное время, другому — длительно, а некоторым действительно показана бессрочная терапия с периодической переоценкой соотношения пользы и риска.
Хочу обратить особое внимание, что решение о прекращении лечения нельзя принимать самостоятельно только потому, что «на УЗИ видно, тромб уже рассосался». Продолжительность приема антикоагулянтов определяется не только ультразвуковой картиной, а всей клинической ситуацией. Поэтому продлить или прекратить курс лечения может только врач.
Image by Gemini
