Иммунная система задумана как защитник, но иногда она начинает «воевать» против собственного организма. Почему это происходит, как заметить проблему на ранней стадии и какие современные методы лечения приходят на смену старым, рассказал ведущий врач-нефролог, врач-терапевт Клиники «ММЦ» на Малой Конюшенной, кандидат медицинских наук Игорь Александрович Кузнецов.
— Игорь Александрович, почему иммунная система, которая должна защищать организм, иногда вдруг начинает атаковать собственные почки?
— Иммунная система действительно защищает нас несколькими основными способами. Первый — иммунокомплексный. В ответ на любой чужеродный белок (бактерию, вирус, химическое вещество) вырабатываются антитела, к ним присоединяются особые белки-помощники, и вместе они образуют иммунные комплексы, нейтрализующие «чужака». Клубочек почки — это фильтрующий элемент, иными словами, микроскопическое «сито». Часть иммунных комплексов оседает на нем, и, если их накапливается очень много, они могут повреждать почечную ткань.
Второй механизм защиты — антительный. Сбой в его работе покажу на примере ангины. Это заболевание часто вызывает особая разновидность бактерий — бета-гемолитический стрептококк. На его поверхности есть белки, по которым иммунная система узнает «врага» и начинает вырабатывать против него защитные антитела (они подходят к конкретному белку и обезвреживают его). Но проблема в том, что некоторые из белков стрептококка по своему строению очень похожи на белки, из которых построена мембрана почечного клубочка, служащая основой почечного фильтра. Для иммунной системы эти два белка выглядят почти одинаково. В результате антитела, созданные против бактерии, «по ошибке» подходят и к ткани почки — и начинают атаковать уже собственный орган. То есть чужеродный белок как бы маскируется под свой, и иммунитет перестает различать, где враг, а где собственная ткань.
— Можно ли заметить, что иммунитет «воюет» с почками, на ранней стадии? Какие симптомы должны насторожить?
— Есть несколько признаков, на которые стоит обратить серьезное внимание. Первый — это отеки (насторожить должно, если они появляются быстро или резко увеличиваются). Второй — кровь или белок в моче. Их обычно выявляют при анализах, но иногда моча может покраснеть без причины или начать сильно пениться: это косвенный сигнал о том, что содержание белка выросло.
Кроме того, должны насторожить повышение давления, особенно нижнего (диастолического), и уменьшение объема мочи: человек много пьет, отекает, а мочи выделяется совсем мало.
Отдельно стоит сказать о боли. Сама почка болевых рецепторов не имеет. Поэтому боль появляется только когда проблема выходит за ее пределы. Например, камень застревает в мочеточнике, не дает моче отходить, почку раздувает, и она растягивает свою капсулу — в результате возникает резкий болевой приступ. То есть, болезнь почек на ранней стадии может протекать безболезненно.
— Раньше при иммунных болезнях почек назначали только гормоны и общие иммунодепрессанты. Как с этим справляются сейчас?
— Гормоны и цитостатические препараты по-прежнему остаются основой лечения при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний почек, связанных с нарушением иммунитета. Но к ним добавились новые классы лекарств с более избирательным действием. Изначально они использовались в трансплантологии, чтобы не дать организму отторгнуть донорский орган. Новые лекарства действуют более прицельно: их задача — не подавить иммунитет целиком, а направить действие прежде всего на наиболее активные клетки иммунной системы (Т- и В-лимфоциты). Это называется таргетная терапия (от английского target — «мишень»). Чаще всего этот подход применяют для лечения онкозаболеваний, но в последние годы он все шире используется и в других областях медицины. В нефрологии таргетная терапия сегодня решает две основные задачи: это лечение генетически обусловленных и иммунных заболеваний почек.
Важно понимать, что безвредных лекарств в этой группе не бывает — они обладают большой силой воздействия. Перед их назначением обязательно проводят молекулярно-генетическое исследование, чтобы найти мутацию, на которую можно повлиять. Только если мишень найдена, врач может подобрать подходящий препарат. Это открывает возможности для персонализированной медицины.
— Для чего при иммунных болезнях почек делают биопсию? Как она выполняется?
— Диагнозы всех иммуновоспалительных заболеваний почек устанавливают исключительно через подтверждение строения ткани под микроскопом. Только по анализам точный диагноз поставить невозможно.
Биопсия выполняется в условиях операционной. Под местной анестезией, под контролем УЗИ игла через кожу проводится к почке. Затем автомат делает укол на глубину до 1,5-2 см и срезает тонкий столбик ткани (около 2 мм). Процедура безболезненная: кожу анестезируют, а в самой почке болевых рецепторов нет. После процедуры пациент сутки остается под наблюдением, чтобы врачи могли убедиться, что в месте пункции не возникло кровотечения.
Полученный материал исследуют под микроскопом (световым и электронным). Весь процесс может занимать около двух недель, иногда и дольше, но в результате мы получаем точный диагноз. А от точности диагноза напрямую зависит и эффективность лечения.
— Сейчас много говорят о CAR-T-терапии. Применяется ли она для лечения болезней почек? Простыми словами: как это работает?
— CAR-T-терапия — это метод, при котором собственные иммунные клетки пациента, Т-лимфоциты, генетически перестраивают так, чтобы они целенаправленно уничтожали патологические клетки. Изначально этот подход создавали для борьбы с онкогематологическими заболеваниями (лейкозами, лимфомами). Но в последние годы его активно применяют и в нефрологии. Одно из самых перспективных направлений — это подготовка к трансплантации почки у пациентов с высокой иммунологической чувствительностью (повышенной реакцией на ткани донора). У таких людей стандартные методы подавления иммунитета часто неэффективны, а значит, высок риск отторжения. В пилотных исследованиях применение CAR-T-клеток позволяло удалить из крови опасные антитела, добиться совместимости с донорскими тканями и успешно пересадить почку. Потенциал этого направления большой, но до широкого применения предстоит решить еще немало научных и практических задач.
— Если у человека уже есть иммунная болезнь почек, какие анализы нужно сдавать регулярно, чтобы не пропустить обострение?
— Всем людям нужно сдавать общий анализ мочи раз в год, а при наличии заболеваний — еще чаще. Для более точного определения наличия белка в моче обязательно следует делать анализ на микроальбумин: его наличие может быть ранним признаком поражения почек при высоком давлении, диабете и атеросклерозе.
Кроме этого, при хронических инфекционных заболеваниях рекомендую сдавать посев мочи. У мужчин это может быть простатит, у женщин — гинекологические воспалительные процессы (органы расположены близко, поэтому микробы из очагов воспаления легко попадают в мочевыводящие пути). Важно периодически сдавать биохимический анализ крови. Он покажет уровень креатинина, мочевины, электролитов (прежде всего, калия и натрия), а также состояние обмена кальция и фосфора. Все это поможет оценить функцию почек и предрасположенность к мочекаменной болезни. Безусловно, необходимо контролировать уровень глюкозы и гликированного гемоглобина — особенно людям с повышенным сахаром. И хотя бы раз в год нужно делать УЗИ почек и мочевого пузыря (обратите внимание, оно не входит в стандартный комплекс УЗИ брюшной полости).
— Вы упомянули сахарный диабет. Как он влияет на состояние почек?
— Число пациентов с сахарным диабетом растет стремительными темпами. При этом почкам все равно, поставили человеку диагноз «диабет» или сказали, что у него пока только «преддиабет». Как только сахар достигает верхней границы нормы, в почках резко страдает микроциркуляция крови: глюкоза в высоких концентрациях ухудшает внутреннее кровоснабжение почек — развивается диабетическая нефропатия (специфическое поражение почек при диабете). Поэтому так важно не пропустить момент, когда сахар только начинает подниматься. Именно на раннем этапе изменения в почках еще обратимы или их можно эффективно затормозить. Без своевременного лечения диабетическая нефропатия будет неуклонно прогрессировать и может привести к терминальной почечной недостаточности — состоянию, когда почки уже не будут справляться, и потребуется диализ или даже трансплантация.
Поэтому своевременная профилактика и внимание к простым вещам помогают сохранить здоровье на долгие годы. Регулярная сдача анализов, контроль артериального давления и уровня сахара, достаточный питьевой режим и здоровый образ жизни — эти несложные привычки позволяют не только вовремя заметить проблему, но и не допустить ее развития.
Image by magnific
